利益相关者视角下——广佛医保同城的实施状况调查

摘要：广佛医保同城化从2009年至2019年历经10年，在粤港澳大湾区的背景下人口流动性增强带来的医疗服务供需差异将会进一步增大，在服务型政府、医疗服务市场化的转型趋势下，政府内部、医疗相关的社会各机构、群体将会产生更加复杂的利益关系，这一改革命题具有重新审视的价值。本文以其中的异地就医为焦点问题，从利益相关者理论角度出发，分析政府、医疗机构和居民在两地医保政策的利益诉求和决策情境，发现广佛医保同城化程度受制于社会经济发展水平、政府现代化治理能力，仍然难以突破资源瓶颈带来的服务压力及行政壁垒带来的财务博弈，最终使得医保的使用率与覆盖率遭遇增长瓶颈，服务待遇未能满足人民群众预期的问题，并提出重点优化政府层面行政管理体制与服务效率的政策建议。

关键词：异地医保；利益相关者；广佛同城化

一. 研究背景

（一）研究背景

根据粤港澳大湾区规划纲要，湾区一体化有三个突破口，分别是港深合作、广佛同城和澳珠合作，其中广佛同城作为地方性试点工程，是首次提升到国家战略高度。广佛两地之间的连接是全方位的，包含了经济文化等社会各个领域，其中医保层面上的合作尤为值得关注。医保同城是深化区域协同治理的关键试金石。

医保同城本质上是广州与佛山两地政府签订的一个协议，在两地各选取了一定数量的医院作为同城的互认定点医院，以实现广州佛山医保卡持卡人无差别对待。

我们梳理了近年来医保支付方式的变革：

表1 2009年以来医保支付方式改革部分重要相关政策文件

可以看出，异地就医直接结算成为改革要突破的重点问题之一。国家医保局数据显示, 截至2019年2月底, 跨省异地就医定点医疗机构数量为16029家, 二级及以下定点医疗机构13385家, 国家平台备案人数365万。自2017年1月启动以来, 累计实现跨省异地就医直接结算182万人次, 医疗费用436.7亿元, 基金支付256.8亿元, 基金支付比例58.8%。基金支付超过1万元为69.0万人次, 超过5万元为9.0万人次, 超过10万元为1.5万人次。

从广佛两地的流动来看，住在佛山南海区的广州“候鸟族”就超过70万人，超过南沙区或者从化区的常住人口。广佛医保同城，作为全国首个试点案例，是医保互通与异地结算的桥头堡。从政策研究与群众需求的角度来观察，医保同城都是政府社会提升公共服务治理水平的重要命题。

医疗保险费用支付是医疗保障制度中最基本但最重要的功能之一。2009年我国实施新一轮医药卫生体制改革以来，我国对医保费用支付的效果和能力的重视程度不断提升，随着改革进程不断推进, 医疗保险支付方式的改革已成为新医改的改革重点，对于解决医疗费用不合理上涨、医疗服务效率低下、医疗质量不高等问题起重要作用。改革必然导致利益再分配，其主要相关利益主体包括医保经办机构、医疗服务提供方、参保患者、政府部门和医药企业，不协调好五者的基本利益需求, 就无法协调统筹推进医保支付方式改革，进而无法良好服务广佛两地乃至全国意义范围内的参保群体，亦无法满足利益相关方的发展诉求。

（二）广佛医保同城发展演进

2007年，佛山在广州城镇职工定点医保机构就政策进行试点工程。2009年，广州地铁5号线一期开通，广佛来往的通勤时间大幅减少，随着《广州市佛山市同城化建设合作框架协议》被审议通过，两地互通历程正式展开，医保互通这一民生重点工程也正式登上了同城化的中心舞台，4月份签署的《广佛医疗卫生事业同城发展合作协议》就是紧跟总框架之后。两地政府把医保资料逐项互认作为目标，计划通过互相定点、协助监督和信息服务使两市参保人医保实现实时结算。

有关单位告知，在合作协议的具体要求下，两市定下的基调是“争取年内基本解决农场原住民等三类人群养老保险历史遗留问题；出台并实施外来从业人员的医疗保险制度，探索建立城乡一体化医保制度”。

广佛两地在公共卫生服务和医疗卫生信息化同城上迅速行动。就在协议当年，广佛两地都相继推出了多家承认对方城市医保卡的定点医院，广州拟在佛山设立8家定点医院，而佛山则将在广州选定26家进行定点，一、二、三甲级别都有囊括在内。与此同时，广佛两地相关部门决定采取“执行就医地医保政策、使用参保地统筹基金”的方式,从根本上解决异地生活和工作并已办理异地就医手续的参保人的医疗费用结算问题。

随着南方医科大学珠江医院在2010年6月首次接受佛山社保异地结算，广佛医保同城从政策规划走向现实。到了2011年，广佛居民在定点医院门诊看病和住院，在确认本人身份和医保卡后已经可以在门诊处直接记账结算。

然而，两地虽已同城几年，但不少医疗资源实际上仍分而治之。异地医保报销垫付流程繁琐的事实浮现出来，“小病不看，大病上广州看”等问题逐渐显现。

除了政策资源未打通和垫付报销麻烦外，观念上的固化也使得很多患者对医保同城不买账。面对这些暴露出来的问题，两地政府加大了资源的投入，不仅仅是调整了医保报销模式，也在交通和宣传等其他方面下大了力气。2014年后，随着加大的投入，广佛两地的交通方面更加便捷、互联网宣传的方式更加普及，越来越多的患者渐渐认可了广佛医保同城，开始使用异地就医的新方式进行结算。2015年，佛山市到广州就医人数约3.5万人，约比5年前广佛地铁刚开通时增加了80%—90%，广州市参保人到佛山就医的人数也逐年增加。

2014年过后，互联网对公共服务的渗透、对政策宣传的加强，以及边界地区交通通勤能力的改善，带动了医保惠及更多的广佛群体。这时候，医保同城的方向，是如何伴随城市化的进一步发展，跟上步伐。这其中，就有大湾区建设，对更广域医保共享的问题讨论。

在2017年出台的《广佛同城化“十三五”发展规划（2016—2020年）》中，“公共服务进入了深入对接阶段…‘广佛候鸟’人数不断上升…公共服务领域的深度协同，医疗、养老一体化，群众归属感、获得感、幸福感提升…”的表述表明广佛医保同城已到达新高度。医保同城仍需加速，所以“提升医疗服务水平，加强基层卫生医疗服务机构建设，扩大医保定点医院互认范围，健全双方定点医院双向转诊机制、医保定点互认机制和急诊报销机制，建立医疗损害异地专家鉴定及医患纠纷异地专家调解制度。加快推进区域卫生信息平台建设，实现居民健康档案、电子病历、预约挂号、远程专家会诊和稀有血型信息等互联互通.”成为了后来规划中医保同城化的主旋律。

互联网的深度普及也让医保互联范围渐渐扩大。2018年，广东省内医保异地就医联网结算正式启动，不仅丰富了原有广佛户籍居民的医保报销方式，也标志着广佛户籍之外的边缘人群被纳入了福利体系中，可以享受到发展的红利。

表2 广佛医保同城相关改革举措

一方面，广佛医保遗留下的改革经验与现行情况尚有值得借鉴与思考的问题；另一方面，粤港澳大湾区的建设与发展带来了更加广泛与深刻的流动性问题，对于区域协同治理提出了更高要求，也对广佛两地本身同城化的进程产生深刻的影响，医保同城甚至区域医保一体化如何推进，将成为重要命题。

在“管制型政府向服务型政府转型”和“医疗服务市场化改革”的大背景下——面对行政区划分割带来的管理壁垒问题，如何找准“异地就医”背景下各利益相关主体的组成与相互关系、面对分税制带来的财务博弈问题和医疗市场化改革下利益相关方的涌入，如何梳理清楚各利益群体的诉求与情境，也将成为值得重点关注的方向。

而利益相关者理论正是在对传统企业管理理论反思的基础上，所提出的一套新的企业治理理念与理论结构，它在健全企业社会责任观与完善企业治理理论方面，对我国企业或相关组织治理与协调社会各利益主体关系方面具有重要启示，其基本管理理念及分析方法对医疗公共服务领域具有借鉴意义。

本文以广佛医保政策中的异地就医为焦点问题，分析政府、医疗机构和居民等多方利益相关者在两地医保政策实施十年间中面临的困境和定位，并提出针对性的建议。

二. 文献综述

（一）利益相关者理论的管理学研究

“利益相关者”（stakeholder）一词源于1963年美国斯坦福研究中心发表的一篇管理学论文，Stanford research Institute首次提出与“股东”(shareholder)相对应的“利益相关者”(stakeholder)，即与企业生存相关的利益群体。“利益相关者”属于规范性理论，最初被定义为“没有它们的支持组织就不再存在的团体”。

随后，学界对利益相关者展开了系统研究，其中以1984年爱德华·弗里曼（Freeman）出版的《战略管理：利益相关者方法》一书为标志，使利益相关者理论（Stakeholder Theory）引起理论界和实务界的广泛关注，他基于当时理论与商业环境现实差距，提出利益相关者是“任何能够被组织目标影响或影响组织目标实现的群体或个人”（Freeman, 1984），认为管理者应管理和整合股东、员工、顾客、供应商、政府部门、社区等利益相关者，强调对商业环境、关系、社会责任和共享利益的积极管理。Freeman将当地社区、政府部门、环境保护主义者等实体纳入利益相关者管理的研究范畴，扩展了利益相关者的内涵和外延（贾生华, 陈宏辉, 2002）。其核心观点在于，现代企业已发展成为一个开放的系统组织，应当综合平衡各个利益相关者的意义要求，而不仅专注于股东财富的积累（Miles, 2012），即企业的目标并不是利润的最大化，而是多方利益的相对满意

Freeman利益相关者理论的针对如何区分不同的利益相关者以指导管理实践，不同学者进行了深入研究，Charkham等和Clarkson基于不同视角对利益相关者进行了划分。比较有代表性的是Mitchell（Mitchell, 1997）根据利益相关者的认定和合法性（Legitimacy）、权力性（Power）、紧急性（Urgency）特征提出的评分法（Score based Approach），将利益相关者动态的分为确定型利益相关者（Definitive Stakeholders）、预期型利益相关者（Expectant Stakeholders）、潜在的利益相关者（Latent Stakeholders）三种类型，提高了利益相关者理论的可操作性。

在此基础上，该理论逐渐演绎出战略管理、系统理论、企业社会责任、组织理论等多种理论分支和流派，涌现出弗里曼、埃姆肖夫、威廉·迪尔、罗素·艾科夫、维斯特·切奇曼、埃里克·瑞安曼、贾尔斯·斯林格等一批代表性人物。

同时，“利益相关者”概念也历经了公司规划、系统理论、公司社会责任、组织理论、战略管理等不同阶段与意涵。特别是在实践中，利益相关者理论已从最初的企业管理、商业组织领域扩展至公共管理、法律立法、医疗保健和环境政策等多个领域，在学术研究上被广泛应用于管理学、经济学、社会学、人类学等众多学科研究之中，且持续受到关注。

从本质上看，利益相关者理论是关于如何创造更多价值和如何实现有效治理的理论，它打破了传统的单边治理观点，呼吁“利益相关者”共同治理，是一种解释力足、应用性广、可操作性强的中观理论，

该理论启示我们应跳出个体或单维视角而从关系视角、网络视角多维度认识和理解关于医保同城方面的公共治理问题，以更好把握参保需求方、医疗服务供给方、医保经办机构、政府部门等利益相关者的背景或情境、价值取向以及行动或策略选择等，将各方均纳入整体战略计划流程中综合考虑，并在不同复杂情境下力求实现动态平衡。

（二）异地医保协同的利益相关者研究

针对医保方面的利益相关者理论研究，学界与业界基于医疗改革的现实情况开展了示范性研究，为异地医保协同提供了一般性参照，但整体还相对不足，尚未形成系统化的理论体系，同时基于广佛两地及粤港澳地区特征性情况的研究分析尚显不足。

徐玮（2012）以总额预算管理为例并结合支付改革背景下杭州试点医院的行为变化分析，提出了医保改革过程中的战略思维，呼吁依靠“技术、制度、伦理”三驾马车，通过管理价值向“兼顾相关利益者”转向，以激励管理对象实现“义利共溶”。

针对江苏省在异地医保即时结算上出现的定点医疗机构较少和备案人员总数少的问题，代宝珍、刘欢（2019）等提出在确立协同目标的基础上, 明确协调机制运行的构成部分与内容, 构建序参量的理论模型。

图1 异地即时结算协同理论模型

彭宏宇、李琛等（2019）梳理新医改以来医保支付方式改革的相关政策文件及有关文献，立足利益相关者理论，对医保支付方式改革进行评价，揭示医保支付方式改革面临的不足和存在的问题，为医保支付方式改革提供了一般性参考。

图2 我国医保支付方式改革政策制定路线及相关利益主体关系

二. 研究方法

一. 研究问题

结合国家与广佛两地的医疗改革政策及粤港澳地区异地医保相关利益主体的主要运行情况，有以下研究问题：

Ⅰ. 广佛医保同城政策的改革目标是什么？现实的运行情况存在哪些问题？

II、各利益相关主体有哪些诉求？它们各自决策的情境与结果如何？

III、相较于改革目标而言，协调各利益主体诉求的困境有哪些？政府如何引导利益相关者对当下情况进行共同治理？

二. 研究框架

依据综述部分借鉴的具有一般性参考意义的异地医保利益相关者理论框架，结合上述问题中针对性的对于改革目标和现存问题的回答，本文选取研究所涉及的三类主要利益相关方，通过拆分理解其在两地医保改革统筹过程中，利益诉求及决策情境两类问题，分别对应改革目标（价值）与问题解决（策略）两个改革方向的回答，以期探究医保改革的整体利益格局及其应对策略。

图3 研究框架设计

三. 研究方法

1、半结构式访谈法

本调研将采用质性研究方法，对选定的各利益相关主体进行半结构式访谈，以便深入进行研究；并通过各自的利益诉求进行相互比对分析，有条件地进行重复访谈，以完善对利益群体诉求的正确理解。

2、资料分析法

在医保同城这一偏向政策研究领域的问题上，对访谈对象的情境分析有赖于一定的政策理解，我们通过搜集广佛山两地人社局官方网站上的历史资料，结合历史情况与现实情境，对其中的文件、数据进行定性分析。同时，结合新闻媒体与网民意见，对医保同城的问题及利益群体诉求进行主题发现与观点挖掘。

3、半参与式观察法

在直接收益者，即参保人的访谈过程中，引入参与式观察法的方式，模拟进行异地结算的具体情境，以熟悉并理解医保同城的服务流程与用户感受，并对用户决策缘由做出合理推测。

四. 研究对象与案例选取

1、研究对象：

案例选取位于佛山、并与广州交接的黄岐社区，该社区具有城乡结合部特点，医院的周围分布着一些流动人口集中的社区，能够回应广佛同城及粤港按大湾区建设下流动性问题对异地医保治理带来的挑战问题；同时其作为广佛医保互认的第一站和初期重点推广的对象，对政策的吸纳和落实做得较为健全，也经历了医保同城各个阶段的历史变迁。黄岐医院正是医保互认的第一站。

研究对象按照利益相关方大致分为，以“广佛候鸟”为代表，具备不同用户特征的参保人群体：以人社局、医保局为代表的政府办事部门，以黄岐医院及周边定点门诊，以药房为代表医疗服务提供方。

2、抽样方法：

（1）判断抽样

依据有关部门的政策文件及相关理论与新闻报导的历史事件，对利益相关的典型或重要机构进行访谈。在对相关责任人的访谈中获取对于机构整体诉求及情境的了解。

（2）滚雪球抽样

通过预调查的受访者提供的网络，依据问题线索，展开新一轮对象的访谈

（3）整群抽样

在案例选取地不同类型的居住社区，在工作日及非工作的不同时段展开调研工作，目的是寻访不同参保及就医地点、家庭背景、收入情况、年龄阶段、职业类型的人群，以覆盖不同类型参保人的利益诉求。

四.  医保同城的改革诉求与问题分析

“新医改”强调打造人人享有的基本医疗卫生服务, 以建立一个“高质量、高效率、低费用”的医疗服务体系，此外医保相关的公共服务体系改革还需要结合国家区域发展战略提出的区域协调、城乡统筹的要求。

目前，异地即时结算作为医保改革的核心环节，其目标是使用有限医保基金，支付给医疗机构部分医疗费用，最大限度地减轻异地参保者疾病经济负担。但是各利益主体目标不同, 影响异地即时结算工作进展。

医保同城为满足参保人员的就医需求，在向公共服务体系一体化、均等化方向转型的过程中，面临着跨越行政区划管理壁垒、财政负担、经营风险等来自各界政府与社会群体的压力，也需要面对其带来的利益博弈格局。

（一）医保覆盖率的发展限制

在持续的改革推进下，医保同城存在着脱离需求的风险，在市民心中的感知度愈渐低下。

随着医保制度的完善，对于有备案资料的异地常住人口、异地安置退休人员，以及慢性病患者的来说，医保服务已经能够满足问诊需求。

由于全国性的异地医疗服务尚未打通，对于粤港澳地区来往于广佛区域，需要转诊就医的参保人（包括因公出差、旅游和休假等短时的、突发性需求）， 当前广佛之间账本的封闭性与人员的高度开放性的矛盾尤为突出，两地的医保政策差异渗透在每个方面。原有的《广佛医疗卫生事业同城发展合作协议》已经有了难以覆盖到的范围。在大湾区时代，如何破除各有各账之痛，从更高层级上推动医保同城走向医保区域一体，值得我们思考。

“对于两地的财政来说，将医疗在内的资源装在一个篮子里本身就是一件难事；如果将这个情况扩大到全国意义上的’同城’，就会更加复杂了。也就是说，医保同城面临的挑战，已经不是广州和佛山两地人口的医疗资源需求压力，更是整个湾区范围内劳动力流动带来的对医疗服务保障能力的考验”（访谈记录2019102702）

（二）医保待遇的水准差异

随着医保改革的推进，广佛两地已经初步建立起相对统一的政策指导，尤其是医保服务目录基本统一。例如为平衡两地医保待遇差异并便于异地结算，佛山广州相继调整政策，起付线和征缴比例日趋接近，但仍存在一定差异（如表3所示），这种差异对于价格敏感的病患或服务负担较大的医院将造成一定的困难；对于统筹全市人口的政府部门来说，则需要面临财务压力。

“广州、佛山、肇庆，其实总体来说差异并不大，但政策上确实是有一定差异的。因为我们现在是在搞省统筹，各个地市之间有差距也是会不断向一个方向靠拢的这样一个趋势，差异会越来越小。我们也是想要把居民和职工合并成一个险种，像佛山一样（居民+职工、学生）。”（访谈记录：2019102706）

表3在职职工住院基本医疗费用统筹基金的起付标准与支付比例

资料来源：《广东省佛山市人民政府印发佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》

关于修改《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的决定

五. 参保人员：直接受益者的成本决策分析

对于参保人员来说，其利核心益诉求分为治病康复的需求与进行更高性价比的医疗消费需求，我国社会医疗保险基金正在推行的是省级统筹、属地管理，而目前地方已实现市级统筹，可以申请享受异地就医结算的主要是异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员。

现实的制度框架下，广佛两地更具区域流动性、医疗用户画像更为丰富的参保人群体，对于医保使用的决策，将会取决于医保政策具体内容与个性化诉求之间的匹配程度，进而在引发前文所述问题。

图4 居住于广佛交界的黄岐社区中的参保群体

（一）服务均等化下的医保待遇差异

依据公共服务均等化的需求，理想的就医体系应是呈现出分级诊疗的形式，现实情况却是：高级医院往往需要吸收更多的问诊病患，且同城化的发展要求也为均等化带来了新的挑战。

目前，医保同城的政策推进已能够实现服务内容的匹配，但服务质量却存在差距。尤其是广佛交接的黄岐社区，由于处于两地行政区划的边缘，更容易发展为城乡结合部，进而诱发出医疗资源不平衡的问题。

在调研地点黄岐，我们了解到，在医保能够解决基本需求的情况下，仍有一部分群众选择自行消费，而不是使用医保结算。在政策引导的过程中，政府有意识地提高基层医疗服务的报销比例，以提高病患在基层就医的比例，但成效并不显著。

“一是考虑到社区医院的药品不好，这么说吧，很多好医院治疗感冒疾病，已经用‘先锋7’这种比较先进的药了，我们人体也形成了相应的免疫体质，但是小医院、社区医院医疗资源落后，还是使用‘先锋2’……（访谈记录：2019102710）”

“分级诊疗的前提应该是，不同类别的医疗服务要做到仅是分工不同，而不存在医疗质量上的差异。” （访谈记录：2019102710）”

目前，针对广州参保人，在佛山已有8家（2017年有两家退出了协议）广州医保定点医院，使用广州医保卡在这些定点医院看病和住院，可以直接记账结算；针对佛山参保人亦然。

图5 异地医保就医流程

事实上，广州参保人在目录之外的门诊、社区医院就医时，因其普通门诊待遇以按月包干方式支付，所以其医疗费用并不能记账结算，医院的自助缴费机也只把本地普通医保识别为服务对象。因此，对于医疗服务有一定质量需求、且对决策成本较为敏感的部分中青年“广佛候鸟”群体而言，门诊服务并不能成为在医保体系下就医的最佳抉择。

（二）区域一体化下的时间成本阻碍

同城化的趋势加强了两地劳动力等的要素流通，自然也带来了人口对于公共服务的需求。为克服群众异地就医、结算的行政壁垒，适应公共服务一体化的需求，目前已经成熟的解决方案是——设立医保定点医院。一方面，政府意图通过机构试点、责任落实、统筹管理，来满足异地问诊、就医、结算等一站式的需求，同时规避全面改革存在的风险；另一方面，定点医院大多为公立医院，具有较好的医疗资源（以解决上述问题）和更直接的管理条件（以协调服务机构的利益）。

你知道的，是药三分毒，混乱用药反而药效慢，半天好不了，但是明天就要上班，这哪还等得起？ （访谈记录：2019102710）”

“从地理角度考虑，医保同城的城市规划方面如果处理得不好，会加大民众出行就医的时间成本，进而让本该享受福利的人们打退堂鼓。”（访谈记录：2019102711）

对于参保人来说，由于医疗资源与病情的不匹配既会带来人们对于健康的风险担忧，从而降低了参保人的就诊意愿；另一方面，更缓慢的康复过程降低了工作与生活效率，进而降低医保的总体价值。

广佛同城化加快了经济要素的流通，为两地居民塑造了巨型城市的宏观环境，其现代性社会“快节奏”的特点使得患者考虑的不仅仅是金钱成本、还有时间成本，很多时候就会选择“小病不治”，或者选择去非定点的大医院治疗，希望能早一点药到病除。

按照规定，参保人只去定点医院才能报销，在非定点医院，要么不能报销，要么报销比例很低，医保报销的福利也就无从谈起。当然，有些三级医院和专科医院，不用选择也是可以报销的，在看病的时候患者只需前往自选的定点医院或者默认不用选也可以报销的医院即可。（访谈记录：2019102711）

“我从事设计工作，在广州发展空间大很多，公司帮我买的五险一金也是在广州，所以我一般都是请假或者周末特地去广州医院看病，觉得挺麻烦的。”吴敏欣是一位每天往返在广佛之间的居民，上班时间在广州去看病就要请假，下班时间回佛山看病就不能报销，买了医保看病依旧难。（访谈记录：2019102704）

广佛异地就医面临的，不仅仅是协调问题，还是湾区范围内人口流动性问题，目前医保的制度框架仍无法跟上深刻而广泛的社会流动性。

（三）决策差异化下的家庭财务压力

患者直接去更高级别的医院或者放弃使用医保就医，是符合价值规律的选择，但这无异于增加了家庭的消费投入，与提升医疗服务能力的初衷相违背。提高基层医保报销待遇无异于“高价买劣质服务”。 

珠三角特色的产业分工体系下，多年来吸纳了一批从事批发贸易与加工生产的流动人口与常住非户籍人口。前者大多为中年蓝领，抗风险能力较低，更需要社会保险的兜底，避免因病返贫的问题；而后者多为青年白领，他们白天需要前往商贸更发达的广州城区工作，而下班回到地租更富吸引力的佛山，以积累出家庭财富结余。这种“职住分离”的特征，使得参保人对于时间成本更为敏感。

对于那些需要医保兜底，保障合理范围内医疗消费需求的人群来说，“小病不治，大病难保”是他们主要面临的问题，而这个问题的症结，在于消费能力。

“我觉得医保服务没有什么问题，我看病都是用的医保啊，自己要付的费用不大” （访谈记录：2019102712）

“从行政体制角度考虑，两地不同的医保政策，也会导向互相矛盾的结果，在面对异地结算、政府医疗保障空缺等问题时，我们通常也会通过商业医疗保险来对冲日常的患病风险。”（访谈记录：2019102712）

（四）信息不对称下的决策风险扰动

此外，在调研中我们也发现，除了现实政策与发展的人口流动性的矛盾之外，部分群体还存在着由于宣传空缺、误解政策，而享受不到医保福利的情况。目前，广佛医保定点医院已能实现直接结算，但在群众的固有印象中，仍然保留着需要自己垫款、去大医院（在按照流程的情况下）则无法报销等情况。同时，这类群体基于风险决策的角度，也不愿意选择通过再次进行就医尝试来弄清政策，进而将自身与医保福利隔绝。

 “我是南海人，让我拿着佛山医保卡到广州看病，我真的是不敢。”这位长者家离六院30分钟的步行距离，看病基本在此。医保还没打通的时候，她也常去广州，那时大病的钱尚不能报销。而今可以报销，但她也没有尝试过，基本上是自费。（访谈记录：2019102705）

我的朋友们也是一样的，他们要么忍着小病不去就医，要么就直接奔去大医院就医。在大医院就诊，通常是得不到医保保障的。”（访谈记录：2019102703）

“要自己先垫付钱，然后再向广州社保部门申请报销，相当不便，我们干脆就忍着，实在不行才回广州看……”（访谈记录：2019102701）

三. 医疗服务提供方：承接者的经营决策分析

包括定点医院、公立医院在内的各等级医院、社区门诊等都是医疗服务提供方这一概念涵盖的对象，他们是医保目录中各医疗服务的具体执行者，是医疗工作群体个人收益的直接来源对象，承担着供应压力与经营风险。

随着医疗服务市场化，对于大部分医疗机构而言，提升服务的动力来源于经济效益。异地即时结算需求的增加，在一定程度上增加就医地医保机构的服务工作量及垫付基金额度，导致其支持异地即使结算的意愿降低。这种情况下, 医疗机构倾向于让患者自行承担费用, 给患者造成负担。 

因此，广佛两地试点改革的机构先从公立医院开始，而公立医院同时面临经营压力，其主要体现为在保持机构稳定收益的情况下，不断优化医疗服务的诉求。尽管目前政策推进已能够实现即使结算，免除了医疗提供机构的垫资压力，但在广佛医保同城趋势下，流动性的医疗需求给机构的服务能力带来了不小的压力。

图6 排队结算的就诊人群与黄岐医院的服务人员

（一）供不应求的服务压力

对比于其他城市大小医院“挤破脑袋”进医保定点的情况，广佛医保同城过程中，佛山的医院对于进入互认医保定点倒没有那么期待——因为不进定点名录，反而有机会通过市场竞争调整就诊等费用，可以增加核心竞争力。

与“加入定点医院提升医院资质、享有补贴并扩充收入来源”的考虑相反，目前可供选择的6家定点医院，是佛山政府选定的政治政务的承担与执行者，由于较少主动表达自身诉求，在某种程度上阻碍着改革推进。

为了承担起政治责任，6家医院广泛接纳广州参保人（这些人多为退休职工），年纪大，对医保的依赖性强，有许多慢性病，对政策相对敏感，且较于青年人事故多发。可以说，在佛山的医院看来，进入医保是个不太划算的买卖。

这样的体制使得医疗服务提供方容易成为行政附属，被动地接受改革带来的影响。

患者消耗的资源，必然会牺牲医院服务的提升。例如，在资源相对紧张的住院问题上，基于医保经办机构的控费施压，为避免陷入财务风险，医院便会相应的采取紧缩的策略。

比如早在2015年，黄岐医院一年门诊达158万人次，住院量达2万4千多人次，但使用广州医保卡结算的病例分别只有2000多人次和200多人次。（访谈记录：2019102709）

在医保资金控制与提升医院医疗服务的张力之中，免不了让医保定点医院吃了“夹生饭”。在这种情况下，基于控费压力，为避免陷入财务风险，一些医保定点医院在7、8月份就不怎么收医保病人住院了，很大程度上是因为医院用于住院的医保结算费用不足了。（访谈记录：2019102709）

（二）医疗层级差异的转诊阻碍

广州是省会，有高级别医院，佛山是地级市，医院资源不能满足需求时，可以转诊到省会高级医院，这对于省内其它城市是一样的。

从参保人的利益分析案例中我们可以看到：对于定点医院、省级大医院、尤其公立医院来说，扩充参保人来源地将造成大医院的服务负担；反之，当参保人有向更高级别医院寻求问诊服务时，也会受到基层医疗机构的阻碍，造成转诊服务的不流通。

当参保人按照正规的流程，咨询相关的医保知情人员，得到的反馈是：涉及医疗保险管理范围内的医院转诊，目前社区医院限定得越来越严格了。一方面原因是其需要更谨慎的市场配置，去大医院看小病”可视为某种意义上的资源浪费。另一方面隐性的原因，则是社区医院自主增收的需求使然。

相比于公立大医院，基层医疗机构、尤其社区门诊也会提供服务，也面临考核要求，但医疗质量的竞争力肯定是较为薄弱的。部分门诊还是市场化下的产物，我的朋友之前和我说过，对于他们来说，也需要留住患者为自己创收。（访谈记录：2019102709）

（三）病患流通的经营风险

对于广州而言，接纳佛山的参保人可以更多地吸纳患者，获取一定的收入，医患矛盾、事故发生的机率也没有那么高。但对于佛山而言，由于就医的患者的特殊属性，免不了增大了医疗事故、沟通成本等，在医院出了事故，也要由佛山的相关机构来监管、处理。

同时，异地参保者集中在规定的6个医疗机构就医，不仅加大了医院的日常工作量,，也使得患者待诊时间加长，引起病患不满，为医疗机构经营带来压力。

异地联网结算的定点医疗机构本身就少，而广佛同城框架下的定点医院就更加少了。一方面, 政府设定的同城即时结算准入标准较为严格，医患关系与病患满意情况会通过社会和监管机构对我们施加压力；另一方面, 患者增加, 对工作效率、资金运转能力、信息系统都有较高的要求,对我们提升自身医疗设备、人才资质提出了要求... （访谈记录：2019102709）

四. 政府部门与代办机构：出资方的统筹决策分析

政府部门包括各级政府，财政局、卫生行政部门、人社局和食药监局等， 他们通过管理体制与投入机制等改革，为医保支付方式改革提供制度性保障，核心利益诉求是在保障医保资金稳定的前提下，优化治理服务水平。其中，也显著地掺杂着行政壁垒带来的地区博弈协调、地方政办人员任期绩效要求带来的利益诉求。 

作为代办部门的资金管理机构，医保基金收支平衡情况直接影响医疗保险制度的运行，这些机构受到上述部门的管理监督进而驱动业务进展。

广州佛山近年来在医保结算流程简化、服务目录项目合并、服务机构数量拓展（包括医疗、住院、药品等）、服务质量优化改革方面取得了较快进步，但阻碍服务均等化的“医保定点医院数量不足、覆盖范围有限”的问题依然存在：

图7 荔湾区人社局于芳村办事地点中的工作情况

（一）财政分税下的控费压力

依据人社部门和财政部门印发的通知，广佛医保同城实行“执行就医地医保政策，使用参保地统筹资金”的支付方式：

（1）直接结算的医疗费用执行就医地的“三个目录”（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）

（2）医保住院起付标准、报销比例和最高支付限额，则执行参保地政策。

对于第（1）点而言，就医地将异地患者纳入属地管理范畴，是为了加强监管，引导形成合理就医秩序，防范欺诈骗保行为；广佛两地携手共建定点医保平台，也是意图推动优质资源进入医疗资源较为薄弱的地区。

然而，区域公共服务一体化仍然是一个长远命题，医保定点设立也不过是缓和之策。一方面，尽管广佛同城重构了区域建成区的地理格局，但两地居住区及公共服务配套发展始终遵循于城乡演进的基本规律，黄岐片区的公共服务资源与治理水平仍然滞后；另一方面，广佛医保政策相关的医疗医药服务本就存在差异，这也意味着广佛两地的医患群体服务可以流通，但待遇不能流通。

上文提到，承担定点任务的公立医院被压上“行政任务”不得不进入医保，但两地对于社保医疗机构系统软件配套有一定的要求。而除了结算系统给医院带来的资金压力外，为了不断提高服务质量，医院还需要引进技术和人才——至此，两市的定点医院相继增加了财政上的负担。

作为执行政治任务的直接载体，为推广同城提出相应的补贴措施，在增大着两市财政的负担，进而降低了政府特别是其财政部门的合作意愿。

“以广佛医保同城首家广州市外的定点医院的结算系统为例，顺德北滘医院需要以每年5千元的价格来租一套结算系统来完成实施结算业务。同时，这些医院还要面临设备、床位、医护人员的不足，给日常工作增加了不小压力。本来同城互认医保定点在佛山共有8家，但其中有2家相继退出。” （访谈记录：2019102709）

对于第（2）点而言，参保地统筹资金，是为了避免异地结算产生的一系列区域财务混乱，导致地方支付义务的错配。但这同时意味着广州与佛山在医保基金管理上是独立的，患者可以流通，但医保基金不能流通。

广佛作为相对独立的行政区域有各自的行政利益和财政分配，在互认的定点医院，两地市民可以自由在相应地点就医和结算，但定点医院的选取和标准都在各自政府的决策之中。

一方面，医保关系接收地希望得到转入人员之前的统筹基金，以便能够支付其日益增长的医疗费用；另一方面，医保关系转出地必然想留下原参保人员的统筹账户资金，于是，这样就导致在制定公平制度上存在认可与协调的困难，地方政府基于眼前利益问题而较难充分协同。作为人口更多的参保地，广州的医保基金结余往往也更多，但这些结余的资金却不能弥补佛山的医保基金不足的问题。

根据表1可知，尽管两地医保三大目录基本相同，但佛山参保地的报销比例大、起付线低，范围大，导致支付医保机构报销压力大;

即便两市拥有同城化过程中所需的资金与人力，在以行政体制为前提的分税制改革之下，是否情愿贡献出来让人生疑。多出一份，上缴中央的部分不变，那本市的资金就少一份。

表4 在职职工和用人单位按月足额缴纳基本医保比例

资料来源：《广东省佛山市人民政府印发佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》

关于修改《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的决定

上述医保资金的控费压力，都将由管理体制传导至人社局等资金管理部门处。而除了显而易见的资金上的负担，人员配备也是不小的挑战，在医保同城过程中，广州市相关的社保机构需要定期到佛山的定点医院检查，对医院的患者进行访谈、发放问卷，根据各项指标及群众满意度来考核医院一年的工作。

“每年都有考核。然后还有对协议的监管。做调查问卷，问问病人对医院的满意度还要专业评审看看就医过程合不合理。进行总分，然后和广州的医院进行分级，评定二星还是三星之类的。”（访谈记录：2019102707）

并且，为了配合同城化的发展，广佛交界的各区医保局均设立在了城市的“郊区”，如荔湾局本选址于保利广场，但因服务在佛山居住的广州市民而被安排在芳村。一旦参保人变换了工作地点，社保关系就要进行不断地对接，少不了一直打拼在一线的基层工作人员，必然增加了人均工作负荷，而这种负荷又将直接影响医保同城改革的最终成效，进而延缓政策的下一步推进。

（二）行政壁垒下的合作障碍

同城化并不等于行政一体化，为了实现同城化资源共享、优势互补的目标，双方在协议之中不断采取行动推进目标达成。

从发展决策的角度看，广佛两地同为市，在协商过程中必定会有利益博弈，尽管为了实现长远目标，可以暂且牺牲短期利益。但是每个城市同样负有各自发展的规划和任务，尤其是在官员任职期间，为了通过政治锦标赛实现晋升，难免要在自己的任职期间即城市发展的短期做出一些政绩。

行政壁垒难以打破，就需要更高一级的省来统筹。平行的城市之间难以直接“牺牲小我，成就大我”，必然需要更高层来指引。

“佛山的结算政策与广州的是一样的，因为去佛山就医的人群老年人居多，医疗费用和就医的次数，都会比一般的医院多一些，通俗一点说，佛山医院是觉得亏本的，他们不太愿意。因为我们医保局和医院是协议关系，协议中要求的基本都会支持的，但是难免会有困难。而这不是我们医保这个层面可以解决的，都需要政府这个层面去出面。”（访谈记录：2019102708）

“广佛同城在过去的一段时间里面，的确是给广佛两地居住的参保人或者市民带来了很大的便利。但是随着这个社会的发展，像现在提出的粤港澳大湾区，或者全国的联网和全省的联网，这个从医保业务来上面来说，广佛同城这种用协议去递接的一个对医保就医方式，可能会慢慢地落后。所以现在可能我们就不要单单局限于广州和佛山，以前是觉得广州和佛山如果能够合二为一的话，可能那个力量会更大，或者那个优势会更明显。但是感觉现在从国家的政策来看的话，可能粤港澳大湾区会更有优势。”（访谈记录2019102704）

为推进同城化，广佛两市成立了专门的同城化领导小组，此小组由两市书记、市长组成，负责同城化重大决策和协调。并且成立了每半年召开一次会议的市长联席会议办公室。除顶层设计外，在下级成立涉及交通基础设施、产业协作、环境保护等的专责小组，负责落实相关工作。

然而广佛之间组织架构背后的行政权力有所不同，执行过程中，广州为自上而下，而佛山偏向于放权于基层，这也是佛山五区医保难和的根源。

两市合作，领导人牵头，但本就处在平行地位上的合作机构难以轻易言和，更何况行政方式不同，加之缺乏科学的决策机制，双方合作执行政策时摩擦不断。决策主导权无从谈起，两市原有的对本辖区所有的社会资源和财富的独立配置使用权力也遭到损害，且政策制定交给半年才开一次会的小组，不了解基层情况，若盲目从理论下手，加之基层执行机构因无决策权难以灵活变通，将使得医保同城在同城化过程中更添行政阻力。

八. 总结与建议

（一）医保同城化改革的相关利益格局

总结来看，近十年的广佛医保同城试点改革的政策方案总的来说趋近成熟，已经基本满足了两地参保群体的问诊、就医、结算、报销流程，但由于区域公共服务一体化程度受制于社会经济发展水平、政府现代化治理能力，仍然难以突破资源瓶颈带来的服务压力及行政壁垒带来的财务博弈，最终使得医保的使用率与覆盖率遭遇增长瓶颈，服务待遇未能满足人民群众的预期。

本文通过结合具体情境下对于相关主体的诉求调查，通过访谈、分析梳理出大致的相关者利益格局。

具体来看，参保人作为直接受益方，随着粤港澳大湾区的建设和同城化进一步的深入展开，其市场经济劳动配置能力大于政府公共服务配置能力的差距越显著，造成参保人理性选择导致的规避政府医保服务的问题和风险，且其利益诉求及采取的方式对于不同家庭、不同类型的参保群体而言都不尽相同，加大了治理的难度。

作为提供医疗服务的定点医院，也面临者病患增多带来的服务压力与经营风险，同时产生了一定的负外部效应，损害了医保受益者的利益。这三个问题的产生，一方面政府作为资源供求管理方面的治理能力难以跟上，医疗机构降低了自身的参与意愿、同时收紧了自身的服务水准；而另一方面，医疗分级体制内部同样存在利益博弈，在广佛两地医疗资源不对等的情境下，这种差异被利益相关方放大。

作为推动政策改革的政府办事部门，原则上需要为上述问题支付财政资金、调动行政资源，但受制于宏观层面分税制、区划制带来的控费压力与行政壁垒，加之内部行政体制中两地管理模式的差异，使得政策推进面临主观的阻力与外部因素的制衡。

本质上看，这三方关系仍然是在消费与供给的医疗服务交付模型中，政府部门作为承担转移支付与社会福利保障任务的部门，将资金压力与管理成本转移给自身建立起来的偿付机制。

因此，在医保改革已经遭遇瓶颈、且跟不上区域市场化发展的今天，改革的未来主要指向行政体制内部的利益协调，政府部门需要具备壮士断腕、合作共赢的精神气魄，才能推进广佛及大湾区医保社会治理进一步发展。

（二）异地医保改革的政策建议

业务职能的优化方面，未来的医疗改革可从外部入手，引入多部门联合参与、统筹规划，将医疗服务渗透到全方位的市民公共服务体系中去，实现医疗服务与区域发展配套，逐步将定点医院覆盖到更多的公立医院部门、市场化的医疗机构，深化公共服务均等化。此外，引入非政府组织参与医疗服务市场化治理，改善单向治理模式造成的价值取向及服务能力等问题。

服务技术的优化方面，随着省内异地就医系统不断完善，定点的医院也会不断增多，在互联网背景下，利用大数据依托平台来完成备案、结算、管理等操作， 借助结算系统和“粤省事”小程序的推广加速开始新的话题，优化参保就医的社会舆情，减少信息扰动带来的政策误判。

行政体制的改革方面，首先解决两市内部的管理体制问题，改革政府部门举办权、监管权等权责定位不明确问题，减少医保基金在部门行政格局中受到的行政权力的加持。其次，推动两市之间管理体制的协同，筹备长期的医保基金计划作为试点工程。

总的来说，通过“盘活部门资源、优化技术服务、长期协作共赢”逐步减少不利的利益决策情境，打破影响医保改革的利益保护障碍，进而满足广佛同城化及大湾区协同发展的公共服务需求。

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